Адрес:
Существует много событий, которые предстоит впервые пережить новорожденному малышу, а вместе с ним — и его родителям. Каких навыков они потребуют от молодых мам и пап?
Первый день после рождения, несомненно, может считаться самым важным и сложным днем в жизни человека. В эти первые 24 часа жизни новорожденного весь его организм перестраивается, приспосабливаясь к принципиально новым условиям.
В течение последних нескольких минут родового акта плод испытывает выраженное все нарастающее воздействие со стороны матки и родовых путей матери. В результате эффективных сокращений мускулатуры матки и работы мышц диафрагмы и брюшного пресса матери происходит рождение сначала головки плода, а затем — плечиков и всего тела.
На протяжении первых секунд после рождения малыш практически полностью обездвижен, не воспринимает звуковые и зрительные раздражители, не реагирует на боль, его мышцы полностью расслаблены, не вызываются рефлексы. Это состояние называется «родовой катарсис» («катарсис» в переводе с греческого означает «очищение»). Связано это с колоссальным количеством самых разнообразных ощущений и раздражителей, обрушивающихся на ребенка в первые секунды его жизни. Срабатывает защитный механизм, предотвращающий развитие у новорожденного так называемого информационного шока. Плод, на протяжении девяти месяцев находившийся в утробе матери, мгновенно оказывается в совершенно новых для себя условиях. Вместо температуры 37°С, постоянной для внутренней среды матки, — температура помещения, кажущаяся ребенку очень низкой. Вместо окружавшей его водной среды — воздушная среда. Вместо относительной невесомости — сила земного тяготения. Вместо темноты и тишины — яркий свет и шквал самых разнообразных звуков.
Чтобы защитить новорожденного от шока, в процессе эволюции и возникло это защитное состояние — отсутствие реакции на внешние раздражители. Длится родовой катарсис недолго и заканчивается пересечением пуповины. В тот момент, когда акушер перерезает канал, связывавший мать и плод, начинается жизнь ребенка как самостоятельного организма.
Первый вдох
Через 1-2 минуты после рождения ребенку пережимают пуповину при помощи двух стерильных зажимов, между которыми пуповину перерезают. Плацентарное кровообращение, функционировавшее до этого момента, прекращается. Как только прерывается кровоток по сосудам пуповины, малыш совершает свой первый вдох. Если не пересечь пуповину, состояние ребенка постепенно будет ухудшаться. Если новорожденный с непересеченной пуповиной будет располагаться выше уровня матери, объем его циркулирующей крови будет стремительно падать; если младенец будет располагаться ниже уровня матери — объем его циркулирующей крови будет нарастать (по закону сообщающихся сосудов). Оба эти состояния чреваты серьезными осложнениями.
Первому вдоху малыша способствует тот факт, что на протяжении последних минут родов в крови плода возрастает концентрация углекислого газа, а концентрация кислорода, наоборот, значительно снижается, что оказывает раздражающее действие на дыхательный центр, расположенный в стволе мозга. Из этого центра поступает мощный импульс, сигнализирующий о нарастающей гипоксии (кислородном голодании мозга), и ребенок совершает первый в своей жизни вдох, которому предшествует громкий крик. Легкие малыша, на протяжении всего периода внутриутробного развития заполненные жидкостью, расправляются, наполняются воздухом и начинают осуществлять одну из основных жизнеобеспечивающих функций – дыхание.
В этот же момент начинает свое функционирование малый круг кровообращения, не работавший, в силу своей ненужности, все девять месяцев. Его предназначение — перенос обогащенной кислородом крови от легких к сердцу и крови, насыщенной углекислым газом, — от сердца к легким. Поскольку во время внутриутробной жизни легкие плода бездействовали, малыш получал кровь, богатую кислородом, из сосудов пуповины, то и малый круг кровообращения не функционировал. Но у плода существовали каналы (шунты), характерные исключительно для плодового кровообращения — овальное окно между правым и левым предсердием, артериальный проток между аортой и легочной артерией. Благодаря этим шунтам происходило смешивание венозной (бедной кислородом) и артериальной (богатой кислородом) крови. Шунты прекращают свое функционирование постепенно, на протяжении нескольких часов после рождения ребенка. Но их существование на протяжении этих часов уже не играет никакой роли в кровообращении новорожденного. Их наличие — одно из переходных состояний от внутриутробной жизни к внеутробному существованию. Именно этим можно объяснить синюшную окраску конечностей новорожденного в первые часы после рождения.
Первое знакомство
Сразу после рождения ребенка на несколько минут помещают на живот матери. С одной стороны, это необходимо для того, чтобы здоровые микроорганизмы, находящиеся на коже у матери, попали на пока еще стерильную кожу новорожденного. С другой — такое тактильное взаимодействие между матерью и малышом способствует установлению психологического контакта между ними и помогает обоим справиться с перенесенным в родах стрессом.
После перерезания пуповины на животе новорожденного остается пуповинный остаток (кусочек пуповины длиной от 3 до 5 см), который особым образом обрабатывают дважды в сутки до момента его отпадения или отсечения на третий-четвертый день после рождения.
Голова ребенка имеет очень необычную форму: она несколько удлинена сверху вниз и спереди назад. Причина этого в том, что головка плода в процессе родов постепенно меняет форму, приспосабливаясь к форме и размерам родовых путей матери. Этот механизм позволяет избежать повреждения головки в ходе родов, так как ее исходные размеры значительно превосходят просвет родовых путей.
Лицо новорожденного обычно имеет сморщенный вид. Веки, как правило, несколько припухшие за счет длительного сдавления, а также за счет задержки жидкости, которая происходит вследствие особенностей гормонального фона матери перед родами.
Кожа только что родившегося ребенка имеет багровый, иногда синюшный оттенок, она обычно покрыта белой густой творожистой смазкой, состоящей из липидов (жиров) и частичек верхнего слоя кожи плода. Эта смазка помогает более легкому продвижению плода по родовым путям матери и защищает его кожу во внутриутробный период жизни. Смазка начинает вырабатываться во второй половине беременности; к моменту родов (если они происходят в срок) ее количество бывает оптимальным. Если ребенок рождается преждевременно, смазка обильно покрывает все тело толстым слоем, В том случае, если роды запоздали, количество смазки бывает скудным, а в некоторых случаях она может совсем отсутствовать.
Как только новорожденный начинает кричать, цвет кожи изменяется — она утрачивает синюшность и приобретает ярко-розовый цвет.
Первый туалет
После пересечения пуповины новорожденного обмывают теплой водой и обтирают сухими стерильными пеленками. После этого удаляют смазку, обрабатывая кожу ребенка стерильным маслом: смазка имеет жировую основу и растворяется маслом. Затем младенца снова обтирают пеленкой. Цвет кожи новорожденного чаще всего ярко-розовый, но может быть и бледно-розовым. В некоторых случаях, когда процесс родов сопровождался длительным нахождением плода в одном месте родовых путей, или в тех случаях, когда имело место тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, на личике ребенка заметны мелкие голубые или фиолетовые точки. Это мелкие кровоизлияния в кожу, причиной которых является как давление извне (от стенок влагалища матери), так и кислородное голодание (при обвитии пуповины).
После завершения первичного туалета новорожденного (так называются все манипуляции, направленные на обработку пуповины и кожи только что родившегося ребенка) ему закапывают в глаза 20% раствор альбуцида с целью профилактики гонобленореи (инфекционного заболевания глаз).
Первый осмотр
Врач-педиатр, все это время находившийся рядом с новорожденным, после завершения его обработки полностью осматривает его и выносит заключение о состоянии ребенка на момент рождения.
Существует специальный тест, состоящий из пяти критериев, по которым оценивают состояние новорожденного через 1 минуту после рождения и повторно — спустя 5 минут. Оценочными критериями являются следующие показатели: пульс, дыхание, мышечный тонус, рефлексы и цвет кожных покровов. Таким образом, оценка по шкале Апгар всегда состоит из двух цифр, первая из которых отображает состояние ребенка на момент рождения, а вторая — его способность к адаптации. Как правило, первая оценка на 1-2 балла ниже, чем последующая. Показатели 8-10, 7-9 баллов являются нормальными. Более низкие показатели свидетельствуют о гипоксии, перенесенной плодом в процессе родов, и нарушенной адаптации.
Новорожденного пеленают в стерильные пеленки сразу после проведения первичного туалета и осмотра врача-неонатолога. В подавляющем большинстве случаев никаких дополнительных обследований малышу на данном этапе не требуется. Исключения представляют те случаи, когда имеется подозрение на то или иное врожденное заболевание. Так, поводом для обследования является подозрение на гемолитическую болезнь новорожденных — патологическое состояние, вызванное разрушением эритроцитов плода из-за иммунологического конфликта, связанного с различной резус- или групповой принадлежностью крови матери и плода. Такой конфликт может развиться в случаях, когда мать имеет резус-отрицательную принадлежность крови, а плод — резус-положительную, причем беременность не первая, или же мать имеет первую группу крови, а плод — любую другую. В этом случае у плода сразу после рождения берут кровь из пуповины для определения группы крови и ее резус-фактора, а также для определения концентрации билирубина. У некоторых новорожденных берут кровь на общий анализ для определения уровня гемоглобина (при подозрении на анемию) и лейкоцитов (при подозрении на внутриутробную инфекцию).
Первое кормление
Если позволяет состояние ребенка и матери, то через 20 минут после рождения новорожденного прикладывают к груди. Раннее прикладывание к груди играет весьма важную роль в становлении грудного вскармливания, формировании иммунной системы новорожденного и способствует физиологичному течению послеродового периода у матери. Как правило, здоровый новорожденный рефлекторно правильно захватывает ртом сосок матери и начинает сосать. В ответ на это эндокринная система матери начинает выделять гормон пролактин, оказывающий стимулирующее влияние на становление лактации.
Очень важно, что вместе с первыми каплями молозива в организм ребенка попадают иммуноглобулины (антитела ко всем тем заболеваниям, которыми прежде болела мать, таким, как ветряная оспа, корь, краснуха, паротит, острые респираторные заболевания), и это играет роль пассивной иммунизации — прививки, защищающей ребенка на первых порах, пока у него не окрепнет собственная иммунная система. Также вместе с молозивом в рот и желудочно-кишечный тракт ребенка попадают микроорганизмы, которые должны заселить его стерильный кишечник и способствовать формированию здоровой микрофлоры.
Первое кормление длится недолго: и мать, и новорожденный нуждаются в продолжительном отдыхе, кроме того, целью первого кормления не является насыщение ребенка. Обычно спустя 3-5 минут после прикладывания к груди малыша помещают в кроватку.
Первые часы
Первые два часа после рождения малыш, как и его мама, должен провести в родильном зале. Ребенок при этом может находиться в поле зрения матери. Если роды были партнерскими или есть акушерка, которая в послеродовом периоде может постоянно быть рядом с родильницей, малыш какое-то время может находиться у мамы на руках. Многие женщины сразу после родов испытывают слабость, желание подремать, их неоднократно осматривает акушер-гинеколог, поэтому на протяжении этих двух часов в родзале ребенок не всегда может находиться в непосредственном контакте с матерью.
В первые 30 минут жизни младенец пребывает в состоянии максимального напряжения приспособительных реакций. Происходит кардинальная перестройка систем дыхания и кровообращения, о которой говорилось выше. На протяжении этого периода ребенок находится в состоянии возбуждения, он практически постоянно громко кричит (это необходимо для полного расправления легочной ткани и лучшей вентиляции легких), он активен, зрачки его расширены, мышечный тонус, практически отсутствовавший в первые секунды жизни, значительно повышается.
В последующие шесть часов жизни ребенка наступает период относительной стабилизации. Те успехи в первичной адаптации, которые были достигнуты в первые минуты жизни, закрепляются, и малыш отдыхает. Если младенец благополучно справился с первыми задачами, поставленными перед ним жизнью, он засыпает. Частота сердечных сокращений ребенка урежается, дыхание становится менее глубоким, мышечный тонус снижается. В эти часы происходит снижение температуры тела по двум основным причинам. Во-первых, тело новорожденного, помещенное в гораздо более прохладную среду, быстро охлаждается за счет теплообмена и испарения влаги. А во-вторых, в этот период снижается уровень основного обмена веществ и, соответственно, теплопродукция. К тому же, у всех новорожденных наблюдается относительная функциональная незрелость системы терморегуляции, им сложно поддерживать температуру тела постоянной. Ребенок нуждается в дополнительном обогреве, иначе может произойти так называемая холодовая травма или же, наоборот, новорожденный может достаточно легко перегреться, что для него также нежелательно. Особенно это актуально для детей, рожденных преждевременно: у таких малышей данное пограничное состояние, как, впрочем, и все остальные, проявляется более остро, зачастую переходя из физиологического состояния в начальную стадию заболевания.
Спустя 2 часа после рождения ребенка еще раз осматривает педиатр, и новорожденного переводят из родильного зала в палату послеродового отделения.
Согласно принятому календарю профилактических прививок, в течение первых 12 часов жизни здоровым новорожденным проводят первую вакцинацию от вирусного гепатита В. Укол делают внутримышечно в переднюю поверхность бедра ребенка. Вакцина переносится хорошо. Противопоказаниями к вакцинации являются недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах и связанные с ней заболевания новорожденного. Безусловно, если мать заявляет о своем несогласии с предстоящей вакцинацией, ее не проводят.
Важность первого дня жизни ребенка невозможно переоценить. Первый вдох, первое кормление, первый контакт с матерью и окружающим миром, перестройка системы кровообращения и колоссальный объем информации, поступающий посредством органов чувств в центральную нервную систему, — все эти моменты во многом предопределяют то, как новорожденный будет адаптироваться к внеутробному существованию, как будет протекать период новорожденности, как малыш будет развиваться на протяжении всего раннего детства.
Екатерина Комар
Врач-неонатолог
{IF_XF_latitude}Карта проезда:
